Tranfusion Medicine

TRANSFUSION MEDICINE
• Transfusion medicine adalah multidisiplin khusus yang mencakup pemilihan dan penggunaan yang tepat dari komponen-komponen darah dan juga derivatnya juga pemindahan darah (removal of blood) atau komponen darah untuk pengobatan dan pencegahan penyakit.Selain itu juga mencakup evaluasi pada pasien dengan reaksi transfusi dan atau pasien dengan autoantibodi dan alloantibodi.
• TM juga menggabungkan hemapheresis,darah perifer dan sel progenitor sumsung tulang,penyimpanan dan pemasukan (infusion) sebagai histocompatibilitas dan immunogenetik untuk mendukung organ yang solid dan transplantasi hematopoietic progenitor cell (HPC) .
• Komponen-komponen darah (sel darah merah,platelet,granulosit,fresh frozen plasma,dan cryoprepitate) di dapat dari seluruh unit darah,menggunakan metode yang berbeda dan pemisahan fisik(sentrifugasi dan pembekuan).
• Derivat darah (albumin,fraksi plasma protein serum immun globilin dan konsetrat faktor koagulasi)di hasilkan dari industry farmasi dan biasanya di buat dari plasmapool ratusan unit donor,menggunakan modifikasi dari teknik cohn ethanol fractination.Prinsip dasar dari metode ini adalah protein yang berbeda dapat diendapkan dari plasma,tanpa denaturasi,tapi dengan mengatur jumlah ethanol yang ditambahkan.
• Resiko dari transfusi adalah kemungkinan berkembangnya transfussion-transmitted diseases,immunization atau sensitization,reaksi transfusi mencakup immunomodulasi yang menyebabkan kerentanan pada infeksi dengan ektensi berikutnya dari length of stay (LOS) dan kemungkinan resiko kanker.
• Kumpulan darah autolog sebelum operasi diperbolehkan hanya sampai tiga hari sebelum prosedur operasi.Untuk penggantian endogen sel darah yang memadai,beberapa supplemen besi dianjurkan dan erythropoietin untuk mengatasi kehilangan yang besar.
• Produk darah (komponen dan derivat),termasuk produk autolog,hanya boleh ditransfusikan ketika benar-benar di indikasikan.
• Keputusan untuk mentransfusi pasien (the transfusision trigger)sebaiknya tidak berdasarkan dari jumlah (misalnya:10 g Hb/30 % hematokrit[Hct]) tetapi harus berdasarkan evaluasi lengkap pada pasien,yaitu:
1. Umur pasien dikaitkan dengan kesehatannya (pasien >70 sering memiliki masalah kardiovaskular dibanding yang lebih muda,yang dapat mentoleransi hypoxemia dan hypotensi lebih baik)
2. Keparahan anemia
3. Sejarah alami dari penyebab anemia
4. Kecepatan serangan anemia
5. Perkiraan darah yang hilang,jika berlaku
6. Vital sign pada pasien
7. Tingkat atau derajat atherosklerosis yang mempengaruhi koronari dan atau arteri cerebral.
8. Tingkat kardiak dan atau penyakit pada paru-paru.
9. Tipe pengobatan saat ini.

BLOOD COLLECTION
• Pengumpulan darah diawasi oleh beberapa badan pengawas pemerintahan seperti Food and Drug Administration (FDA),Health Care Financing Administration (HCFA),the Occupational Safety and Health Administration (OSHA) dan Departemen kesehatan.
• Sekitar 5% dari populasi umum darah yang didonasikan ,dengan rata-rata 1,7 donasi per donor per tahun untuk menyediakan produk sel darah yang ditransfusikan setiap tahun kepada 4 juta pasien.
Donor registration
Tahap pertama dari proses donasi adalah,registrasi,memastikan identifikasi donor darah sehingga orang yang bersangkutan dapat dihubungi di masa yang akan datang dan memeriksa rekaman data donor jika ada perbedaan.Informasi yang diminta termasuk Nama lengkap,tanggal lahir,nomor kartu identitas (KTP atau driver license),tanggal donasi darah sebelumnya,alamat,nomor telefon dan jenis kelamin.Sebagai tambahan,ras bisa ditanyakan pada pendonor untuk referensi laboratorium untuk identifikasi yang lebih cepat dari kecocokan tipe untuk pasien dengan masalah antibody.
Pendonor juga diberikan materi yang bersifat edukasi mengenai resiko dari penyakit infeksi yang ditularkan melalui transfusi darah ,termasuk tanda-tanda dan gejala penyakit AIDS.
Donor Selection
Keputusan apakah menerima atau menunda donor didasarkan pada dua pertanyaan umum(1) mungkinkah prosedur dapat menyakiti pendonor ? (2) Mungkinkah darah pendonor beresiko pada pasien?.Terdapat semacam pedoman untuk membantu membuat determinasi.

Medical History dan Miniphysical
Medical history dan Physical examination yan terbatas dilakukan pada saat donasi.Hal ini dilaksanakan pada tempat yang sangat pribadi dan individu lain tidak dapat mendengar isi dari percakapan.
Basic Qualification of the potential blood donor
1. Berada dalam keadaan sehat
2. Usia : paling kurang 18 tahun.Orang dengan usia dibawah 18 tahun boleh mendonasikan darahnya dengan persetujuan pendamping.Batas usia paling tua untuk donor darah tidak lagi ditentukan.
3. Berat badan:Keseluruhan darah donor sebaiknya tidak didonasikan lebih dari 10,5 mL dari seluruh darah per kilogram berat badan,hampir sama dengan rekomendasi maksimum sebelumnya yaitu kebutuhan dri 15 % dari seluruh volume darah.
4. Temperatur:tidak melebihi 37,5oC (99,5oF)
5. Denyut nadi:tidak menunjukkan adanya abnormalitas patologi jantung,regular,antara 50 sampai 100 denyut per menit (bpm),denyut nadi yang lebih rendah dapat diterima untuk atlet dengan toleransi latihan yang tinggi.
6. Tekanan darah :tekanan sistol tidak melebihi dari 180 mmHg dan tekanan diastol tidak melebihi 100 mmHg
7. Hemoglobin minimum:
8. Tidak adanya bukti alkohol intoksikasi,sisi venipuncture bebas dari lesi dan tidak adanya bukti penggunaan obat terlarang pada kedua lengan.
Penundaan (Defferal)
1. Permanen : riwayat dengan resiko tinggi AIDS yang termasuk adalah (a) laki laki yang telah berhubungan seks dengan laki laki lain (b)hemophiliac (c) Pengguna obat-obatan jarum suntik baik dulu atau sekarang (d) orang yang telah terlibat seks karena uang atau obat-obatan.Di pastikan positif HIV melalui anti-HIV antibodi ,HIV p24 antigen,Nucleic acid testing (NAT),menunjukkan gejala-gejala AIDS,riwayat viral hepatitis setelah usia 11 tahun.Riwayat kanker ,kecuali basal sel karsinoma pada kulit dan karsinoma insitu pada cervix,keganasan hematologi,pengobatan dengan agen kemoterapi untuk keganasan,kardiak kronik,penyakit pada paru-paru,liver dan ginjal,kecendrungan pendarahan atau riwayat penyakit chagas.Donor yang telah menerima kadaver pituitary hormon ,karena menurut laporan dari National institute of health (NIH),individu yang menerima pituitary hormon tersebut mengalami Creutzfeldt-Jakob disease(CJD) beberapa tahun kemudian.
2. Temporary atau sementara (jika kondisi terjadi):sedang menderita penyakit dan dibawah pengobatan yaitu:demam,flu,TBC atau infeksi lain .Penyakit yang tidak dapat dikontrol seperti jantung ,paru-paru,ginjal,liver dan gastrointestinal(GI) tract.Kehamilan.
3. Untuk Tiga tahun:Immigran,pengungsi atau warga negara yang berasal dari daerah yang endemik malaria.
4. Untuk satu tahun:Setelah pengobatan Hepatitis B immune globulin (HBIG),setelah terapi vaksinansi rabies,korban perkosaan dan pekerja kesehatan dengan paparan pada perkutaneus dan mukus membran oleh darah dan cairan tubuh,pasien yang telah menerima komponen darah,derivat darah dan jaringan manusia yang dianggap sebagai blood-borne pathogen;berkontak dengan pasien viral hepatitis ,pemasangan tatto dan kontak seksual dengan prostitute orang lain dengan resiko tingi AIDS.
5. Untuk dua bulan:setelah donasi darah
6. Untuk 6 minggu:melahirkan,kecuali transfusi darah ibu kepada bayi dibutuhkan dan di setujui oleh dokter dan direktur medical blood bank.
7. Untuk satu bulan:vaksinasi untuk Rubella atau cacar air,setelah penghentian obat isotretinoin yang digunakan untuk pengobatan jerawat atau finasteride untuk mengobati benign prostat hyperplasia.
8. Untuk dua minggu:setelah vaksinasi untuk melemahkan viral dan bacterial seperti oral thypoid ,oral polio,rubeola ,mumps dan yellow fever.
9. Untuk 48 jam:donasi seluruh darah ditunda setelah hemapheresis.
10. Untuk 36 jam:penelanan dari inhibitor irreversible fungsi platelet (aspirin)ketika pendonor hanya sebagai satu-satunya sumber palatelet untuk resipien.
11. Tidak ada penundaan:Immunisasi dengan vaksin rekombinan,toxoid atau organisme mati yang asymptomatic,termasuk prophylaxis primer melawan anthrax,diphteria,hepatitis A virus,HBV,influenza ,lyme disease,parathyphoid,pertusis,plague,pneumococcus,polio,rabies,rocky mountain spotted fever,tetanus dan thypoid.

Phlebotomy
1. Donor di tempatkan dengan posisi terlentang,baik pada kasur yang datar atau kursi donor yang didisain secara khusus.
2. Kantung darah donor,tabung sample,dan data donor harus teridentifikasi dengan baik dan dilabel sebelum pengambilan darah.
3. Sisi venipuncture harus bebas dari lesi kulit.Kedua antecubital fossae harus di inspeksi untuk penandaan jarum,yaitu melihat tanda kecanduan obat-obatan.
4. Torniquet di pasang pada lengan bagian atas diatas entecubital sisi venipuncture.Area yang prospektif di palpasi oleh phlebotomist untuk mengevaluasi dan menentukan vena terbaik.
5. Kemudian tourniquet dilepaskan dan bagian kulit yang dipilih dipersiapkan untuk penggunaan teknik aseptic.
6. Soap scrub dilakukan lalu diikuti dengan pemakaian larutan germicidal,biasanya derivat iodin dengan waktu yang cukup (30 detik sampai satu menit)
7. Kurangnya perhatian terhadap prosedur yang sedrhana dapat menyebabkan terkontaminasinya unit dan menyebabkan kompilkasi lethal yang potensial.
8. Karena berbagai komponen darah di dapat melalui pendonor darah tunggal ,sistem tertutup biasanya dipilih kantung palstik utama dengan tambahan kantung satelit.
9. Seluruh darah yang dapat dikumpulkan melalui kantung darah adalah 450 ml darah.Volume ini dapat diambil dari pasien selama periode 7 sampai 10 menit dan dicampurkan dengan 63 mL CDPDA 1 atau CDP anticoagulant.
10. Selama proses phlebotomy,darah dan antikoagulan dicampurkan paling kurang satu sampai duka kali per menit.
11. Pada akhir prosedur tabung dijepit di dekat jarum dan jarum dilepaskan dari lengan donor.Darah pada tabung kemudian di keluarkan dari kantung untuk tujuan antikoagulasi dan kemudian darah dikembalikan ke tabung.Tabung kemudian di segel untuk menyediakan segment pada tes selanjutnya dan crossmatching.
12. Setelah darah terkumpul ,kemudian disimpan pada suhu antara 1oC sampai 6oC kecuali digunakan sebagai sumber platelet.Ketika digunakan untuk memproduksi platelet,sebaiknya disimpan pada suhu 20oC sampai 24oC sampai platelet di pindahkan.Platelet harus dipisahkan dalam delapan jam setelah pengumpulan.

Donor Reaction
 Inform consent untuk donasi harus mencakup informasi tentang resiko signifikan pada prosedur dan tes yang dilakukan terhadap darah pendonor.
 Salah satu respon merugikan dari donasi darah adalah reaksi vasovagal.Manifestasi utamanya adalah denyut jantung yang lambat(<60 bpm) sebagai perlawanan pada hypovolemic shock,dimana denyut jantung sering lebih besar dari 100.Pada reaksi vasovagal dan hypovolemic,tanda dan gejala tambahan adalah pusing ,diaphoresis,pallor ,nausea,muntah bahkan pingsan.
 Reaksi vasovagal disebabkan karena sakit (saat insersi jarum),apprehension dan sight of blood.
 Reaksi yang lebih parah lagi adalah saat dicurigai adanya hypotensi.Cara yang paling tepat adalah menghentikan phlebotomy dengan melepaskan jarum dan mengangkat lengan dengan meletakkan bantal pada kaki,paha sehingga kaki berada lebih diatas kepala.Sehingga dapat meningkatkan pembalikan vena dan menyebabkan darah mengalir ke otak dan diharapkan gejala hypotensi mereda.
 Hematoma terjadi ketika integritas dari vena terganggu oleh jarum.Lengan sebaiknya di luruskan dan dilakukan kompresi pada sisi tersebut.Penekan yang dingin dapat digunakan pada sisi venipuncture beberapa saat selama 24 sampai 48 jam pertama untuk menghentikan pendarahan dan menghilangkan sakit.
 Walaupun kebanyakan reaksi donor adalah ringan,tapi dapat juga bersifat cukup parah untuk menghasilkan keadaan pingsan (syncope),tetany atau convulsion yang menyebabkan fraktura,pengoyakan atau memar karena trauma selama pingsan.








Pretransfusion Testing
Pretransfusion testing dilakukan untuk memilih komponen darah yang paling cocok atau tepat untuk resipien sehingga terdapat produk darah yang cukup dan tidak membahayakan atau adanya interaksi yang kurang yang terjadi pada saat produk ditransfusikan.Tahap-tahap umum dalam proses mencakup:
1. Identifikasi yang tepat dari resipien dan spesimen darah yang dikumpulkan dari pasien.
2. Pemeriksaan atau tinjauan dari data pasien yang lalu dan perbandingan dengan hasil yang terbaru.
3. Penentuan dari Tipe ABO/Rh dan pengetesan untuk antibodi yang tak terduga.
4. Pemilihan komponen darah yang sesuai dengan ABO/Rh-kompatibel
5. Pengadaan test untuk mencari ketidakcocokan antara resipen serum dan sel-sel donor
General Consideration (Pertimbangan Umum)
 Formulir permintaan transfusi harus mencantumkan nama depan dan belakang pasien serta nomor identifikasi dari rumah sakit.Jika terdapat adanya informasi yang hilang atau tidak lengkap,formulir tidak dapat diterima.
 Phlebotomist harus memastikan identitas pasien dengan membandingkan informasi pada gelang tangan pasien dengan ada yang pada formulir permintaan transfusi.
 Spesimen harus diberi label pada bagian samping disertai dengan nama depan dan belakang pasien,nomor khusus rumah sakit pasien,tanggal pengumpulan dan inisial dari phlebotomist.Dalam keadaan darurat,dimana pasien tidak sadar dan tidak dikenali,gelang identitas darurat sebaiknya di pasangkan pada pasien dikarenakan spesimen yang didapat lebih dulu.
 Spesimen darah harus disegel atau ditutup dan disimpan pada suhu 1o sampai 6o C selama tujuh hari setelah tranfusi.Waktu penyimpanan post-transfusi ini telah ditetapkan sehingga jika terdapat kejadian penundaan dari reaksi transfusi hemolitic,spesimen pratransfusi tersedia untuk re-evaluasi.
 Serum lebih dipilih dibanding plasma:
1. Karena dalam sel plasma dapat berkembang gumpalan yang membuatnya sulit dibedakan dari reaksi aglutinasi
2. Karena plasma jika diantikoagulasi dengan sitrat atau ethylenediametetraacetic(EDTA),mengikat kalsium sehingga komplemen aktivasi dan lisis sel yang berikutnya terhalangi.
 Plasma bisa diubah menjadi serum dengan penambahan thrombin,protamin dan glass bead bergantung pada antikoagulannya.
 Spesimen hemolyzed sebaiknya tidak digunakan karena antibody yang menginduksi hemolisis tidak dapat dideteksi.
 Pada pasien yang telah hamil atau ditransfusikan darah selama tiga bulan terakhir,umur sample darah sebaiknya tidak kurang dari tiga hari,karena antibodi yang terdeteksi dapat muncul kapanpun bergantung pada paparan selama tiga bulan.Pada neonatal pasien,jika pada inisial test tidak menunjukkan adanya antibody tak terduga dan infan tidak menerima tranfusi darah,maka tidak terlalu penting dilakukan tes yang lebih jauh lagi pada periode 4 bulan neonatal.
 Catatan sejarah transfusi sebelumnya dari resipien dibandingkan dengan hasil test terbaru untuk memastikan tidak adanya perbedaan.Jika terdapat perbedaan antibodi klinis yang signifikan yang tidak tampak pada test sebelumnya,Pasien sebaiknya menerima darah negatif untuk antibodi bersangkutan.Jika darah yang mengandung antigen sebelumnya ditransfusikan ,respon immun sekunder yang lebih cepat dapat di induksi pada pasien.
 Test serologi sebaiknya dilakukan pada tiap pasien sebelum darah di transfusikan.Test nya termasuk ABO/Rh typing dan screening untuk antibidi yang tidak terduga.
 Jika terdapat perbedaan yang terdeteksi antara test yang dilakukan di rumah sakit dengan yang ada di blood center,unit darah harus diisolasi dan di kembalikan pada blood center untuk pemecahan masalah.
Antibody Screen
 Deteksi atau screening antibody lebih penting dilakukan pada pasien daripada donor karena pasien dewasa mempunyai 2 sampai 3 liter plasma,jumlah yang lebih banyak yang ditemukan pada unit darah.
 Antibody screening dilakukan dengan lebih kurang dua sel screening,yang di test secara terpisah,untuk mendeteksi antibodi yang bisa ditemui secara klinis .Fase antiglobulin juga harus dimasukkan pada tes ini.IgG,antibodi yang dilapisi sel darah merah sebaiknya digunakan dengan test antiglobulin negatif untuk mengeleminasi kemungkinan dari kesalahan negatif test.
 Antibodi yang tidak terduga atau unexpected antibodi adalah antibodi selain pada sistem ABO.Antibodi pada sistem ABO (anti-A,anti-B dan anti-AB) adalah yang secara alami ada dan diharapkan.Antibodi signifikan yang tidak terduga adalah yang diketahui sebagai penyebab reaksi transfusi atau penurunan ketahanan sel darah merah.Biasanya adalah antibodi yang dideteksi pada suhu 37oC penting secara klinis ,sedangkan yang bereaksi hanya pada suhu ruangan atau dibawahnya kemungkinan tidak terlau penting dan tanpa aktivitas pada temperatut tubuh.
 Beberapa antibodi tidak bisa dideteksi oleh heterozygous sel dan membutuhkan homozygous sel untuk menyebabkan aglutinasi.Hal ini dikenal dengan “dosage effect” dan terjadi pada sistem Rh,kell,duffy dan kidd.
The Crossmatch
 Major crossmatch terdiri dari test yang dilakukan pada serum pasien terhadap sel darah merah donor.Crossmatch diharapkan dapat mendeteksi ketidakcocokan ABO dan clinically sicnificant unexpected antibodies.Jika pada antibody screen,yang juga telah melewati fase antiglobulin,menunjukkan tidak adanya clinically significant antibody dan tidak ada rekaman yang menunjukkan adanya antibodi tersebut,maka fase antiglobulin pada crossmatch dapat dihilangkan dan yang di perlukan hanya tes ketidakcocokan ABO.
 Tidak perlu dilakukan lagi minor crossmatch (pencampuran sel darah pasien dengan donor plasma) karena unit donor yang di screen menunjukkan tidak adanya antibody yang tidak terduga.
 Beberepa laboratorium,memasukkan juga autocontrol,tetapi test ihi hanya berguna pada
pasien yang baru saja ditransfusi,hamil atau pengobatan.
 Data pengaturan darah (blood ordering scheduled) ,yang mendata sejumlah crossmatch yang diatur atau kategori dari tipe tipe dan screen,untuk berbagai tujuan berbeda pada operasi telah diterbitkan dan dapat mengurangi jumlah crossmatch yang tidak perlu dan dapat membantu pengidentifikasian kasus penting untuk investigasi lebih lanjut.
Selection of Units
 Jika pasien tidak dapat menerima komponen sel darah merah dari group ABO nya sendiri,kemudian group ABO alternative dapat digunakan.
 Group O dianggap sebagai donor sel darah merah universal karena antibodi yang diharapkan pada sistem ABO,anti-A,anti-B dan Anti-AB ,tidak akan beraksi dengan sel darah group O.
 Pasien group AB adalah sebagi resipien universal sel darah merah,karena serumnya tidak mengandung antibodi ABO.Akibatnya,Pasien group AB bisa menerima packed atau washed RBCs (remove antibodi) dari donor group A,B dan O.
 Jika komponen yang akan ditransfusikan mengandung 2 mL atau lebih RBC,maka RBC donor harus memiliki kecocokan ABO dengan serum resipien dan perlu dilakukan test crossmatch.
 Darah Rho (D)-positive ditransfusikan ke pasien Rho (D) –positive.
 Darah dengan Rho (D)-negative dapat ditransfusikan pada pasien dengan Rho (D)-positive,tapi karena hasil penghitungan bahwa hanya sekitar 15 % dari Rho (D)-positive yang mengandung Rho (D)-negative.,maka hanya di gunakan oleh pasien dengan Rho (D)-negative.
 Kadang pada ABO compatible,Rho (D)-negative tidak tersedia(sulit didapatkan).Pada waktu ini,darah dengan Rho (D)-negative sebaiknya disimpan sebagai cadangan untuk wanita dengan Rho (D)-negative yang pada usia melahirkan anak (<45 tahun) atau lebih muda untuk menghindari terbentuknya anti-Rho (D). Jika terkena Rho-(D) positif RBC,wanita ini dapat menghasilkan HDN pada kehamilannya nanti.
 Bagi pasien yang telah menerima banyak unit dari grup darah O ,terkadang diperlukan darah dari group aslinya,A,B dan AB.Dapat dilakukan ketika test kompatibilitas tidak lagi menunjukkan adanya ketidakcocokan ABO yang didapat dari darah donor.
Interpretation of compatibility testing
 Compatibility testing mencakup ABO/Rh testing dari donor dan resipien,screen antibody dari spesimen resipien dan major crossmatch.
 95% dari spesimen menunjukkan hasil yang negatif pada antibody screen dan crossmatch.Pada kondisi ini ,transfusi bisa dilakukan dan relatif aman.
 Jika hasil antibody screen adalah positif dan hasil crossmatch negatif,unit darah sebaiknya tidak digunakan untuk transfusi kecuali dokter dari blood bank telah mengkonsultasikan tentang resiko pada ketidakcocokan transfusi darah.
 Pada beberapa kasus ,Hasil dari antibody screen mungkin negatif dan hasil dari crossmatch adalah positif.Kondisi seperti ini mengindikasikan adanya antibody yang diarahkan untuk melawan antigen dengan frekuensi rendah.
 Autoantibodi dapat menghasilkan banyak masalah pada serologic test.Penyebab dari
autoantibody dapat berhubungan dengan adanya penyakit ,drug induce atau idiophatic.
 Cold autoantibody dapat mengganggu pada proses ABO/Rh testing ,screen antibody dan crossmatch.Ketika cold autoantibodi memiliki kisaran panas yang tinggi,sehingga dapat mengikat pada komplemen sehingga fase antiglobulin pada screen antibody dan crossmatch hasilnya menjadi positif.
 Sedangkan warm antibody ,yang disebabkan oleh aldomet (methyldopa) dan penyakit autoimmune,dapat mengganggu pada proses Rho (D) typing jika anti-Rho (D) reagent mengandung jumlah yang signifikan dari potentiator.
 Ketika hasil dari ABO group cocok,maka 99 % transfusi compatible (sesuai).Pencocokan pada Rho (D) meningkatkan kemungkinan menjadi 0,4 % sedangkan proses screening antibody meningkatkan kemungkinan hanya sebesar 0,14 %.Test crossmatch meningkatkan keamanan sebesar 0.01 %.