FBS III CARCINOMA SERVIKS

Luas Kejadian Kanker (cancer incidence)
• Kecendrungan atau kemungkinan seorang individu untuk berkembang kanker dalam tubuhnya ditunjukkan oleh luasnya kejadian kanker secara nasional dan laju kematian.Misalnya penduduk amerika memiliki 1 dari 5 kesempatan meninggal karena kanker.
• Diperkirakan sekitar 1.437.180 kasus kanker baru dan 565.650 kematian akibat kanker pada 2008 ,mewakili 23% dari angka kematian.Frekuensi ini hanya dilampaui oleh kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular.
• Kebanyakan tumor umumnya pada pria adalah prostat,paru-paru dan kolorectum.Pada wanita adalah kanker payudara,paru-paru dan kolon serta rektum yang paling sering terjadi.
• Hampir 40 % penurunan spesifik seks pada tingkat kematian karena kanker didapatkan dari pengurangan pada tingkat kematian kanker paru-paru pada pria dan kematian karena kanker payudara pada wanita.
• Pengurangan penggunaan produk tembakau bertanggung jawab terhadap penurunan tingkat kematian akibat kanker paru-paru ,sedangkan meningkatnya deteksi dan berkembangnya pengobatan bertanggungjawab terhadap penurunan angka kematian pada kanker kolorektal,payudara dan prostat.
• Penurunan jumlah kematian yang disebabkan oleh kanker serviks berhubungan dengan diagnosis lebih awal yang bisa dilakukan melalui papanicolaou (pap)smear.
• Meskipun ras bukan kategori biologi yang tepat,tapi dapat menentukan beberapa kelompok atau ras yang beresiko terhadap kanker.

Predisposition Factors of the Cancer
1. Geographic and enviromental factors
• Faktor lingkungan dianggap memiliki kontribusi yang lebih signifikan pada kebanyakan kanker yang sporadik.Dalam sebuah penelitian ,proporsi resiko dari penyebab lingkungan adalah 65 % sedangkan faktor keturunan adalah 26% sampai 42% dari resiko kanker.Perbedaan yang jelas terdapat pada kejadian dan tingkat kematian pada kanker tertentu di seluruh dunia juga yang menunjukkan peran dari faktor lingkungan.
• Misalnya,tingkat kematian akibat carcinoma perut pada wanita dan pria adalah 7 sampai 8 kali lebih tinggi di jepang dari pada di amerika.Sedangkan,tingkat kematian akibat carcinoma paru-paru dua kali lebih tinggi di amerika dibanding di jepang.Meskipun predisposisi ras tidak dapat diabaikan,tapi perbedaan geografi dianggap menghasilkan konsekuensi terhadap perubahan lingkungan.
• Faktor-faktor lingkungan dari carcinogenic adalah:
- Ultraviolet,sinar,kabut
- Methotrexane (pada pengobatan)
- Asbestos,vinylklorida (di tempat kerja)
- Makanan tinggi lemak dan alkohol (di rumah)
- Merokok,dapat menyebabkan kanker mulut ,faring,laring dan esofagus serta pankreas dan yang paling signifikan kanker paru-paru
• Resiko terhadap kanker serviks yang paling signifikan berhubungan dengan umur saat pertama kali mengalami persetubuhan dan jumlah pasangan seks .Sekarang telah diketahui bahwa kanker disebabkan oleh human papiloma virus(HPV)
2. Usia
• Umur memiliki pengaruh yang penting terhadap kecendrungan seseorang menderita kanker
• Kebanyakan carcinoma terjadi pada akhir tahun kehidupan (>55)
• Kanker adalah penyebab utama kematian pada wanita berusia 40 – 79 tahun dan pria usia 60 – 79 tahun.Penurunan kematian di usia 80 karena lebih rendahnya jumlah individu yang mencapai usia tersebut.
• Meningkatnya kejadian dengan usia mungkin dapat diterangkan oleh adanya akumulasi dari mutasi somatik yang disertai dengan munculnya neoplasma malignant.Perubahan kompetensi imun yang menyertai penuaan dapat juga menjadi salah satu faktor .
• Bagaimanapun anak-anak juga tidak terhindar dari resiko terkena kanker.Kanker merupakan 10 % penyebab kematian pada usia dibawah 15 tahun di Amerika.Namun,kanker pada anak-anak berbeda dari orang dewasa.Neoplasma yang umum terjadi pada infan dan masa kanak-kanak mencakup tumor dengan sel biru bulat seperti neuroblastoma ,tumor wilmetinoblastoma,leukimia akut dan rhabdomyosarkoma.
3. Genetic predisposition to cancer
• Bukti-bukti yang ada mengindikasikan bahwa sejumlah besar tipe kanker,termasuk bentuk yang paling umum,terjadi bukan hanya karena pengaruh lingkungan tetapi juga predisposisi herediter.
• Kurang dari 10 % pasien kanker mengalami mutasi yang diturunkan yang cenderung menimbulkan kanker dan frekuensinya bahkan lebih rendah sekitar 0,1% pada beberapa tipe tumor.
• Meskipun dengan frekuensi yang rendah ,pengenalan terhadap predisposisi yang diturunkan pada kanker memiliki dampak pada pemahaman terhadap patogenesis kanker.
• Presdisposisi genetik pada kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori ,yaitu:
a. Autosomal Dominant inherited cancer syndromes
Sindrom kanker yang diturunkan termasuk kanker yang dapat ditentukan dengan baik ( well-defined cancer )dimana penurunan dari gen mutan autosom dominan tunggal dapat meningkatkan reaksi perkembangan tumor.Silence pada alel kedua terjadi pada sel somatik yang merupakan akibat dari delesi atau rekombinasi.Contoh kanker pada kategori ini adalah :retinoblastoma pada kanak-kanak,sindrom Lii-fraumen,multiple endokrin neoplasia tipe 1 dan tipe 2,hereditary nonpolyposis colon cancer.
Terdapat beberapa hal yang merupakan karakteristik dari sindrom kanker :
- Pada tiap sindrom ,tumor cenderung muncul pada sisi spesifik dari jaringan,walaupun terlibat pada lebih dari satu sisi.Tidak ada kenaikan dalam predisposisi terhadap kanker secara umum.
- Tumor dalam kelompok ini sering disertai dengan penanda spesifik fenotip.Contohnya ,terdapat sejumlah tumor jinak pada jaringan yang terpengaruh seperti yang terjadi pada polyposis kolon dan dalam MEN (Multiple Endokrin Neoplasia).Terkadang terdapat abnormalitas pada jaringan yang bukan merupakan target transformasi.
b. Inherited Autosomal recessive syndrome
Sekelompok kondisi kanker predisposisi yang secara kolektif ditandai dengan cacat pada perbaikan DNA dan ketidak stabilan DNA.Kondisi ini secara umum memiliki pola autosom resesif pada penurunannya.Yang termasuk dalam kelompok ini adalah xeroderma pigmentosum,ataxiatelangiectasia,dan sindrom bloom.Selain itu juga semua penyakit yang langka dan dikarakteristikan oleh ketidak stabilan genetik yang dihasilkan dari kerusakan dari gen repair DNA.
c. Familial Cancers
Kanker dapat terjadi pada frekuensi yang lebih tinggi dalam keluarga tertentu tanpa adanya pola transmisi yang jelas.Contohnya adalah carcinoma pada kolon,payudara,ovarium ,otak,melanoma dan limfoma.Karakteristik dari familial cancer adalah serangan pada usia dini,tumor yang timbul dalam dua tau lebih saudara dekat pada indeks kasus terkadang adanya multiple atau bilateral tumor.Kanker familial tidak disertai dengan fenotip penanda spesifik.Pola transmisi dari kanker familial belum jelas secara umum ,sesama saudara memiliki resiko dua atau tiga kali lebih besar dibanding individu yang tidak berhubungan.Analisa segregasi dari suatu keluarga besar menunjukkan bahwa predisposisi terhadap tumor lebih dominan ,tapi multifaktor yang diturunkan tidak bisa diabaikan dengan mudah.

4. Nonhereditary Predisposing Conditions
Beberapa faktor pencetus ,seperti lingkungan ,tingkah laku dan kondisi klinis dapat meningkatkan resiko terhadap kanker.Faktor-faktor lain adalah:
a. Inflamasi Kronik
Kanker bisa berkembang pada sisi yang mengalami inflamasi kronik ,meskipun mekanisme yang tepat yang menghubungkan inflamasi dan perkembangan kanker belum ditemukan.Penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa pada keadaan inflamasi kronik yang tidak sembuh seperti yang terjadi pada viral hepatitis dan kronik gastritis ,respon imun menjadi maladaptif sehingga meningkatkan terjadinya tumorgenesis.
Pada beberapa kasus,inflamasi kronik dapat meningkatkan kelompok jaringan stem sel ,yang menjadi subjek pada efek mutagen,Mediator-mediator ini juga menyebabkan tekanan genom dan mutasi.Sel imun yang diaktifkan menghasilkan jenis oksigen reaktif yang secara langsung menjadi genotoxic.
Selain itu,Mediator-mediator tersebut juga bisa meningkatkan daya tahan hidup sel,bahkan dalam menghadapi kerusakan genom.Dalam jangka pendek bisa bersifat adaptif dan organisme bisa bertahan hidup sedangkan sel yang rusak dapat diperbaiki dan di eliminasi nanti.
Namun,pada inflamasi kronik ,jalan seperti itu bersifat maladaptif ,karena menghasilkan kreasi dan fiksasi dari mutasi tertentu yang menyebabkan kanker.
b. Pracancerous Conditions
Beberapa gangguan non-neoplastic seperti chronic atropic gastritis dari anemia yang merugikan,solar keratosis pada kulit ,kronik ulcerative colitis dan leukoplakia pada rongga mulut ,vulva dan penis memiliki hubungan tertentu dengan kanker dan dianggap sebagai kondisi prakanker.Kondisi ini tidak menguntungkan karena dalam sebagian besar lesi ini tidak ada neoplasma ganas yang muncul namun tetap berlanjut karena bisa meningkatkan resiko.Bentuk tertentu dari neoplasia jinak yang bisa menggantikan kondisi prakanker.


Aspek Klinis Pada Neoplasia
Walaupun tumor ganas lebih berbahaya dibandingkan tumor jinak,tumor jenis apapun ,bahkan tumor jinak sekalipun bisa menyebabkan kerusakan dan kematian.Tumor jinak dan tumor ganas dapat menyebabkan masalah ,karena:
1. Lokasi dan tumbukan pada struktur yang berbatasan
2. Aktifitas fungsional ,misalnya sintesis hormon dan perkembangan sindrom paraneoplastic
3. Pendarahan dan infeksi ketika tumor memborok (ulcerate) pada struktur yang berbatasan
4. Gejala yang dihasilkan dari robekan atau infarksi
5. Cachexia dan wasting



Efek Lokal dan hormonal
• Lokasi sangat penting baik pada tumor jinak atau ganas.Adenoma kecil pada pituitary ,meskipun jinak dan kemungkinan nonfungsional bisa memampatkan dan menghancurkan kelenjar normal yang ada di sekelilingnya dan menyebabkan hypopituatarisme yang serius.
• Produksi hormon yang terlihat pada neoplasma ganas dan jinak muncul dari kelenjar endokrin ,Aktivitas fungsional seperti itu,khususnya ada pada tumor jinak dibanding tumor ganas ,yang mungkin tidak terdiferensiasi dengan cukup yang nanti dapat kehilangan kemampuannya
• Perkembangan erosif dan dekstruktif dari kanker atau perluasan tekanan dari tumor jinak pada setiap permukaan alami seperti kulit atau mukosa usus ,dapat menyebabkan ulserasi,infeksi sekunder dan pendarahan.

Cancer Cachexia
• Individu yang menderita kanker pada umumnya mengalami penurunan progresif lemak tubuh dan penurunan masa tubuh disertai dengan kelemahan,anoreksia dan anemia yang mengacu pada cachexia.
• Penurunan berat badan pada cachexia merupakan hasil dari kehilangan yang setara pada lemak tubuh dan lemak otot.Meskipun cachexia tidak disebabkan oleh kebutuhan nutrisi pada tumor.
• Pada orang yang menderita kanker,basal metabolic rate nya meningkat meskipun asupan makananya berkurang.Hal ini berlawana dengan Basal metabolic rate yang rendah yang terjadi pada adaptasi terhadap kelaparan.
• Cachexia mungkin dihasilkan dari aksi faktor terlarut seperti sitokin yang dihasilkan oleh tumor dan host daripada penurunan asupan makanan
• Diduga TNF yang dihasilkan oleh makrofag dalam respon terhadap sel tumor atau oleh sel tumor itu sendiri memediasi terjadinya cachexia.TNF pada konsentrasi yang tinggi bisa memobilisasi lemak dari simpanan di jaringan dan menekan nafsu makan,aktifitas tersebut menyebabkan cachexia.sitokin lain seperti ,IL-1,interferon ϒ dan faktor inhibitor leukimia dapat juga bersinergi dengan TNF.
• Faktor terlarut lain yang dihasilkan oleh tumor ,seperti proteolysis inducing factor dan lipid-mobilizing factor ,meningkatkan katabolisme pada otot dan jaringan adiposa.Faktor-faktor tersebut mengurangi sintesis protein melalui penurunan translasi m-RNA dan dengan menstimulasi katabolisme protein melalui jalur aktifasi ATP-dependent ubiquitin proteasome.

Paraneoplastic syndrome
• Gejala kompleks pada individu yang membawa kanker yang belum bisa dijelaskan ,baik dengan penyebaran yang lokal atau jauh dari tumor atau dengan elaborasi dari hormon asli terhadap jaringan dimana tumor muncul dikenal dengan paraneoplastic syndrome.Terjadi sekitar 10 % pada orang-orang dengan penyakit keganasan.Meskipun relatif jarang terjadi,paraneopalatik sindrom perlu diketahui untuk beberapa alasan yaitu:
1. Mewakili manifetasi paling awal pada kejadian neoplasma
2. Pasien yang terkena ,mungkin merupakan masalah klinis yang signifikan dan bahkan letal
3. Mirip atau meniru penyakit metastasis dan mengacaukan pengobatan.

*Lihat tabel 7-11 Paraneoplastic syndromes hal 321,Robbins and cotran patologic basis of disease.