Pleural Peritonial dan Cairan Perikardial

Pleural Fluid
• Pleural cavity adalah rongga potensial yang membatasi antara bagian dalam mesothelium dengan bagian parietal paru-paru.Normalnya,Rongga ini mengandung sejumlah kecil cairan yang memfasilitasi pergerakan dua membran terhadap satu sama lain.
• Pleural fluid didapat dari kapiler pada parietal paru-paru yang dihasilkan terus menerus dengan kecepatan yang bergantung pada tekanan hidrostatik kapiler,tekanan onkotik plasma dan permeabilitas kapiler. Kemudian diserap kembali melaui limfatik dan venula pada visceral pleura.
• Cairan yang terakumulasi disebut effusi yang dihasilkan dari ketidaknormalan produksi dan penyerapan cairan.Akumulasi cairan pada rongga pleural,pericardial dan peritoneal dikenal dengan effusi serous.
Specimen Collection
• Thoracentesis di indikasikan untuk effusi paru-paru yang belum terdiagnosa atau untuk tujuan terapi pada pasien dengan effusi simptomatik yang besar.
• Untuk EDTA tube (total and differential cell counts) ,spesimen dikumpulkan pada tabung yang di heparinisasi untuk menghindari penggumpalan.
• Untuk aerobic dan anaerobic kultur bakteri paling baik ditempatkan pada media kultur darah .Jika dicurigai terdapat keganasan ,infeksi jamur atau infeksi mycobakteri ,semua cairan yang ada (100 ml atau lebih) di kumpulkan untuk memaksimalkan hasil melalui pewarnaan dan kultur.
• Spesimen untuk pemeriksaan sitology harus disimpan selama 48 jam pada lemari pendingin untuk hasil yang memuaskan.Untuk pengukuran pH,cairan dikumpulkan secara anaerobik dalam alat semprot yang diheparinisasi lalu di bawa kelaboratorium dalam es.

Transudat dan Eksudat
• Cairan pleural diklasifikasikan menjadi transudat dan eksudat
• Transudat :Peningkatan tekanan hidrosatik atau penurunan tekanan onkotik plasma,misalnya pada congestive heart failure,hepatik cirrhosis dan hipoproteinemia
• Eksudat:Peningkatan permeabilitas kapiler dan penurunan penyerapan limfatik,misalnya pada bakterial pneumonia ,tuberkolosis ,viral pneumonia ,metastatic carcinoma,penyakit rheumatik dan Lupus.
• Cairan yangh berasal dari luar paru-paru: pancreatitis,pecahnya esophagus dan urinothorax.

Reccomended test
• Sebelum evaluasi lebih lanjut terhadap serous fluid,penting untuk membedakan antara effusi transudatif dan eksudatif.Beberapa parameter kimia yang digunakan untuk membedakan kedua jenis cairan telah dikembangkan ,meskipun tidak 100% akurat.

Laboratory Criteria for Pleural Fluid Exudate
Pleural fluid/serum protein ratio ≥ 0.50
Pleural fluid/serum LD ratio ≥ 0.60
Pleural fluid LD ≥ 2/3 upper limit of normal serum
Pleural fluid cholesterol > 45 mg/dL
Pleural fluid/serum cholesterol ratio ≥ 0.30
Serum-pleural fluid albumin gradient ≤ 1.2 g/dL
Pleural fluid/serum bilirubin ratio ≥ 0.60

Pleural Effusion : Recommended Tests
Routine tests Useful tests in most patients Useful tests in selected cases
Gross examination Stains and cultures for microorganism Pleural fluid cholesterol
Pleural fluid/serum protein ratio Cytology Pleural fluid/serum cholesterol ratio
Pleural fluid/serum LD ratio Albumin gradient
Examination of Romanowski-stained pH
smear (malignant cells, LE cells) Lactate
Enzymes (ADA, amylase, LD)
Interferon-gamma
C-reactive protein
Lipid analysis
Tumor markers
Immunologic studies
Tuberculostearic acid

Pleural Biopsy
Gross Examination
• Transudat biasanya jernih,kuning pucat hingga kekuning-kuningan,tidak berbau dan tidak menggumpal.Hampir 15 % transudat mengandung sedikit darah(blood tinged) .Effusi pleural yang mengandung darah (hematokrit >1%) menunjukkan adanya trauma,keganasan atau infark pulmonary.
• Eksudat secara kasarnya menyerupai transudat ,tapi memperlihatkan variasi pada kekeruhan dan kesuraman (cloudiness) dan akan menggumpal jika tidak di heparinisasi.Bau sperti feses (fecalent) dapat terdeteksi pada infeksi anaerobik.Spesimen yang keruh,seperti susu,atau berdarah harus diperiksa dengan cara disentrifugasi kemudian memeriksa bagian supernatantnya.
• Jika supernatant jernih,kekeruhannya disebabkan adanya element selular atau debris.
• Jika kekeruhan tetap bertahan setelah sentrifugasi ,terdapat effusi chylous dan pseudochylous.
• Effusi chylous dihasilkan dari kebocoran pada saluran thoraks dari obstruksi oleh lymphoma,carcinoma atau gangguan traumatik.
• Effusi pseudochylous atau chyliform menunjukkan tampilan seperti susu,kehijau-hijauan atau emas(gold paint appeareance).Cairan terakumulasi melalui kerusakan pada lipid selular pada effusi yang berkepanjangan seperti rheumatoid,tubercolosis atau myxedema.

Microscopic Examination
• Penghitungan leukosit : transudat < 1000/µL dan eksudat > 1000/µL
• Penghitungan diferensial leukosit dan sitologi : pemeriksaan dilakukan pada stained smear dan di disiapkan melalui sitosentrifugasi. Filtrasi atau metode konsentrasi automated dengan pewarnaan papanicolaou dapat juga digunakan jika dicemaskan adanya sel yang hilang.
• Dengan analisis sitologi, dapat dihasilkan diagnosis untuk metastatik karsinoma pada 70% atau lebih kasus ketika dilakukan smear dan cell block.
• Mesothelial cell : Umum terdapat pada cairan pleural yang berasal dari proses inflamasi, biasanya ada pada pasien tuberculous, pleurisi, empyema, dan pleuritis rheumatoid. Deposisi fibrin dan fibrosis terjadi pada kondisi ini yang mencegah eksfoliasi sel mesothalial.
• Neutrophil : mendominasi cairan pleural pada pasien dengan inflamasi paru-paru.
• Lymphocytes : biasanya berbentuk kecil, tapi variasi yang medium, lebar, dan reaktif juga dapat terlihat. Pembelahan nukleolus dan inti lebih mencolok terdapat pada efusi daripada darah perifer. Leukosit yang berhubungan dengan transudat tidak memiliki fungsi klinis yang signifikan.
• Eosinophil : jika lebih dari 10%, penyebab utamanya adalah berhubungan dengan adanya darah atau udara pada rongga pleural. Kebanyakan dari eosinophil adalah eksudat dan penyebabnya belum diketahui. Sejumlah kecil mast cell atau basophil juga terdapat pada eosinophil.



Chemical Analysis
• Protein : jumlah protein atau albumin memiliki sedikit nilai klinis kecuali jika dikombinasikan dengan parameter lain untuk membedakan eksudat dari transudat.
• Glukosa : Level glukosa pada cairan normal pleural, transudat, dan eksudat mirip dengan level serum. Penurunan glukosa pada cairan pleural yang masih dapat diterima adalah dibawah 60mg/dL. Rendahnya glukosa pada cairan pleural terdapat pada keganasan tuberculosis, infeksi bakterial non-purulent, lupus pleuritis, dan kebocoran esophageal.
• Lactate : Level lactate cariran pleural dapat berguna pada diagnosis cepat untuk infeksi pleuritis. Jumlahnya lebih tinggi pada infeksi bacterial dan infeksi tuberculous pleural.
• Enzyme : (1) Amilase. Kenaikan level amilase di atas level serum mengindikasikan adanya pankreatitis, kebocoran esophageal, atau efusi keganasan. (2) Lactate dehidrogenase (LD). Levelnya meningkat karena adanya inflamasi dan berguna juga dalam memisahkan eksudat dan transudat. Penurunan level LD selama efusi mengindikasikan proses inflamasi telah berakhir. (3) Adenosine Deaminase (ADA). Banyak terdapat pada limfosit T dan meningkat pada tuberkulosis pleuritis.
• Interferon gamma (INF-gamma) : level INF-gamma pada cairan pleural meningkat secara signifikan pada pasien dengan tuberculous pleuritis. Sensitivitas level dari 3.7 IU/L atau lebih adalah 99% dan spesifitas adalah 98%.
• pH : Pengukuran pH cairan pleural memiliki keakuratan diagnostik paling tinggi dalam mendapatkan prognosis dari effusi parapneumonic (berhubungan dengan pneumonia).Eksudat parapneumonik dengan pH lebih besar dari 7.30 secara umum menunjukkan pengobatan bisa dilakukan hanya dengan terapi saja.Sedangkan pH kurang dari 7.20 mengindikasikan adanya komplikasi effusi parapneumonik yang membutuhkan pembedahan untuk pengeringan.
Urinothorax,sekumpulan urin yang dihasilkan oleh saluran lymphatic dari akumulasi perirenal kedalam rongga pleural yang juga berhubungan dengan pH cairan pleural kurang dari 7.30.Effusi ini bersifat transudatif karena kandungan protein yang rendah ,berbau urin dan memiliki level creatinin yang lebih besar dari serum.
• Lipid:Kadar trigliserida dari cairan pleural diatas 110 mg/dl mengindikasikan adanya effusi chylous,effusi nonchylous dan pseudochylous umumnya memiliki kadar trigliserida dibawah 50 mg/dl dan tidak terdapat chylomicron pada electrophoresis.
• C-reactive protein(CRP):CRP cairan pleural biasanya berguna secara klinis untuk screening test pada penyakit organ,indeks dari aktivitas penyakit dan pengukuran terhadap respon therapy.
• Tuberculosteoric Acid (TSA,10 -methyloc tadecanoic acid) :di isolasi pertama kali dari basilus mycobacterium tubercolosis.Lemak ini merupakan komponen strukrural dari mycobacteria dan normalnya tidak ada pada jaringan manusia.
• Penanda tumor (tumor marker):walaupun tidak direkomendasikan pada tes rutin,berbagai tes penanda tumor sering berguna sebagai tes tambahan pada eksudat inflamasi enigmatik dengan negatif sitology.
Immunologic Studies
• Rheumatid factor (RF) umum ada pada effusi pleural disertai dengan seropositif RA.Walaupun titer cairan pleural adalah 1: 320 atau lebih pada pasien dengan RA yang diketahui adalah bukti yang tepat untuk rheumatic pleuritis
• Peningkatan titer RF hingga 1:1280 di identifikasi pada 41% pasien dengan bakterial pneumonia ,20 % pasien dengan effusi keganasan dan 14 % pasien dengan tuberculosis.
• Antinuclear antibody (ANA)titer dapat berguna pada effusi yang disebabkan lupus pleuritis,sensitivitasnya sekitar 85% menggunakan cutoff titer 1:160.

Microbiological Examination
Bakteri yang biasanya berhubungan dengan effusi parapneumonik adalah staphylococcus aureus,streptococcus pneumonia,beta-hemolytic group A streptococci,gamma-streptococci dan beberapa gram negative bacilli.

Pericardial Fluid
 Jumlah normalnya pada rongga pericardial adalah 10-50 ml yang dihasilkan dari proses transudatif sama seperti cairan pleural.
 Effusi pada umumnya disebabkan oleh infeksi viral,enterovirus.Dapat juga disebabkan dari bacterial,infeksi jamur atau tuberculous,gangguan autoimmun,gagal ginjal ,myocardial infarction,injury mediastinal dan efek dari berbagai obat atau merupakan idiophatic.
Specimen Collectiom
Cairan didapatkan melalui pericardiotomy di ikuti dengan thoracotomy atau melalui pericardiocentesis (aspirasi jarum sterile)

Gross Examination
 Cairan normal berwarna kuning pucat dan jernih.Effusi yang banyak (>350 ml) lebih sering disebabkan oleh adanya keganasan atau uremia atau adanya idiophatic.
 Infeksi atau keganasan biasanya menghasilkan effusi yang keruh sedangkan effusi yang disebabkan uremia, jernih dan kekuning-kuningan.
 Cairan yang mengandung darah yang didapat melalui pericardiocentesis menggambarkan effusi hemmorhagic atau aspirasi yang kurang hati-hati.
 Tampilan seperti susu (milky) mengindikasikan adanya chylous atau pseudochylous effusi.

Eksudat dan transudat
 Sampai saat ini,kriteria untuk membedakan eksudat dari transudat belum dipelajari secra mendalam pada cairan pericardial.
 Test rutin yang dilakukan pada cairan pericardial terbatas pada penghitungan sel,glukosa,protein total,LD,kultur bakteri dan sitology.Tes-tes spesifik lain untuk penyakit dengan kecurigaan klinis yang tinggi.

Microscopic Examination
 Penghitungan total leukosit lebih dari 10.000/µL mengindikasikan adanya bakteri ,tuberculous atau pericarditis ganas.Namun ,kondisi ini dapat juga terjadi pada penghitungan dengan jumlah yang rendah.
 Identifikasi sitologi dari sel yang ganas tidak terlau sulit.Karsinoma metastatic pada paru-paru atau payudara biasanya ditemukan pada effusi pericardial yang ganas.Sitology memiliki sensitivitas 95 % dan Specifitas 100%


Chemichal Analyisis
 Protein:Jumlah total protein tidak memiliki kekuatan diskriminasi dalam diagnosis pericardial.
 Glukosa:Nilai glukosa kurang dari 40 mg/dL (<2.22 mmol/L) umumnya pada bakteri,tuberculous,rheumatic dan effusi keganasan.  pH:Cairan pericardial ditandai dengan penurunan pH (<7.10) pada rheumatic atau pericarditis purulent.Keganasan,uremia,tuberculosis dan gangguan idiophatic memiliki penurunan yang sedang dengan kisaran antara 7.20-7.30.  Lipid:Pemisahan antara chylous dari effusi poseudochylous bisa difasilitasi oleh pengukuran trigliserida dan colesterol.  Enzim: (1) Lactate Dehidrogenase (LD)kadar yang lebih besar dari 2000 u/L diindikasikan adanya cut off dari eksudat perikardial. (2) Adenosine Deaminase, aktivitasnya berguna sebagai tes tambahan untuk perikarditis tuberculous dalam kasus yang mencurigakan dengan pewarnaan acid fast negatif.  Interferon-gamma (INF-gamma) : peningkatan kadar INF-gamma telah dilaporkan pada efusi serous tuberculous, termasuk pericarditis tuberculous.  Polymerase chain reaction (PCR) : lebih spesifik daripada diagnosis perikarditis tuberculous dengan adenosin deaminase. Immunologic Studies Hasil negatif dari tes antinuclear antibodi (ANA) : tidak terdiagnosis lupus serositis. Microbiological Examination • Penting pada bakteri aerobik, termasuk S. Aureus, S. Pneumoniae, S. Pyogenes, Beta-Hemolytic group A Streptococcus, dan gram negatif Bacilli. • Meskipun infeksi perikarditis karena bakteri anaerobic jarang ditemukan karena bakteri sering tidak dikenali karena metode yang tidak konsisten pada isolasi dan identifikasi bakteri. • Organisme anaerobic pada umunya adalah Bacteroides Fragilis group, Anaerobic streptococci, Plostridium species, Fuso bacterium species, dan Bividp bacterium species. • Diagnosis spesifik untuk agen etiologi virus perikarditis umumnya sulit dilakukan karena virus jarang diisolasi dari cairan perikardial. Peritoneal Fluid Ascites adalah akumulasi pathologi yang berlebihan dari cairan pada rongga peritoneal.Lebih dari 50 ml cairan normalnya ada di rongga mesothelial.Dihasilkan sebagai plasma ultrafiltrat yang bergantung pada permeabilitas vaskular,hydrostatic dan gaya starling oncotik. Transudat dan eksudat Etiology of Peritoneal Effusions Transudates : increased hydrostatic Exudates : increased capillary pressure of decreased permeability of decreased Chylous effusions plasma oncotic pressure lymphatic resorpsion infections Congestive heart failure Infections Damage to or obstruction Hepatic cirrhosis Primary bacterial peritonitis of thoracic duct (e.g., Hypoproteinemia Secondary bacterial peritonitis trauma, lymphoma, (e.g., nephrotic syndrome) (e.g., appendicitis, bowel rupture) carcinoma, tuberculosis, Tuberculosis and other granulomas Neoplasm [e.g., sarcoidosis, Hepatoma histoplasmosis, etc.], Lymphoma parasitic infestation) Mesothelioma Metastatic carcinoma Ovarian carcinoma Prostate cancer Trauma Pancreatitis Bile peritonitis  Kriteria laboratorium untuk mengklasifikasikan cairan peritoneal kedalam transudat dan eksudat tidak sebaik pada cairan pleural dan pericardial.  Metode yang paling mendekati dalam membedakan transudat dan eksudat cairan peritoneal adalah serum-gradien albumin ascites(konsentrasi serum albumin dikurang konsentrasi cairan albumin ascitic).Gradien besar dari 1,1 g/dL adalah transudat sedangkan kurang dari 1,1 g/dL adalah eksudat. Specimen Collection  Paracentesis: dilakukan pada pasien dengan ascites yang baru (new ascites) atau jika tidak ada perubahan pada gambaran klinis pasien dengan ascites seperti akumulasi yang cepat dari cairan atau berkembangnya demam.Volume minimum yang dibutuhkan untuk evaluasi lengkap adalah 30 ml sedangkan untuk pemeriksaan sitologi adalah 100 mL.  Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL):Tidak lagi direkomendasikan sebagai teknik rutin pada abdominal trauma.Prosedurnya dengan menempatkan catheter melalui torehan kecil menuju rongga abdomen.Jika kurang dari 15 mL darah yang bisa di dapat,DPL dilakukan dengan pemasukan 1,0 L larutan garam ringer dan mempertahankan cairan dengan penyaluran gravitasi.  Peritoneal Dialysis  Peritoneal washing Recommended Test Recommended Tests in Peritoneal Effusion Useful in most patients Useful in selected disorders Gross examination Total leukocyte and diffferential cell counts Cytology RBC count (lavage) Stains and culture for microorganism Bilirubin Serum-ascites albumin concertration gradient Creatine / urea nitrogen Enzymes (ADA, ALP, amylase, LD, telomerase) Lactate Cholesterol (malignant ascites) Fibronectin Tumor markers (CEA, PSA, CA 19-9, CA 15-3, CA-125) Immunocytology / flow cytometry Tuberculostearic acid Gross Examination  Transudat secara umum berwarna kuning pucat dan jernih sedangkan eksudat keruh karena adanya leukosit,sel tumor atau peningkatan kadar protein.  Kehadiran partikel makanan,benda asing,pewarnaan empedu kuning-hijau pada spesimen DPL menandakan adanya perforasi dari saluran empedu dan gastrointestinal.Pankreatitis akut dan cholecystitis dapat juga menyebabkan discolorasi kehijauan.  Cairan seperti susu yang tidak jernih dengan sentrifugasi menandakan adanya effusi chylous dan pseudochylous.Disebabkan oleh gangguan atau penyumbatan pada aliran lymphatic oleh trauma ,lymphoma,karsinoma,tuberkolosis atau penyakit lain granulomatous,hepatic cirrhosis,adhesi atau infestasi parasitik. Microscopic Examination  Penghitungan total leukosit berguna dalam membedakan ascite yang disebabkan oleh uncomplicated cirrhosis dari Peritonitis bakteri secara spontan (SBP),yang disebabkan oleh migrasi bakteri dari usus menuju cairan ascitic.90% pasien SBP akan menunjukkan hasil penghitungan leukosit lebih besar dari 500/µL,lebih dari 50% nya adalah neutrophil.  Penghitungan sel,protein total dan nilai gradien albumin nilinya bervariasi yang bergantung pada pembentukan dan resolusi ascite.Misalnya ,diuresis dapat meyebabkan peningkatan penghitungan WBC dari 300/µL menjadi 1000/µL atau lebih.  Eosinophilia (>10%) pada umumya berhubungan dengan proses inflamasi kronik yang merupakan dialysis peritoneal kronik.Telah dilaporkan juga pada congestive heart failure,vasculitis,lymphoma dan ruptured hydatid cyst.

Chemical analysis
 Protein
SBP berhubungan dengan rendahnya protein total (<3.0 g/dL) dan tingginya gradien serum acites albumin (>1.1 g/dL)
 Glukosa
Kadar glukosa cairan 50 mg/dL atau kurang ,ada pada 30-60% kasus tuberculous peritonitis dan sekitar 50 % pasien dengan abdominal carcinomatosis.
 Enzim
(1)Amylase,Aktivitas normalnya pada cairan peritoneal mirip dengan kadar plasma.Kadar yang lebih besar tiga kali dari nilai plasma merupakan bukti adanya ascite yang berhubungan pankreas.
(2)Alkaline Phosphatase (ALP),Penghitungan ALP cairan ascitic berguna dalam membedakan peritonitis bakteri primer dari peritonitis bakteri sekunder karena perforasi perut.Peritonitis bakteri sekunder memiliki kadar ALP yang lebih besar dari pada SBP.
(3) Lactate Dehidrogenase (LD),aktivitasnya sering meningkat pada effusi keganasan.Rasio serum atau cairan ascitic LD lebih besar dari 0.6 dengan sensitivitas 80%.
(4)Telomerase,adalah diskriminator spesifik pada keganasan ascites.Aktivitas telomerase diseteksi pada 81% effusi keganasan peritoneal dengan sensitivitas 76% dan specifitas 95.7%.
(5) Adenosine Deaminase (ADA) umum digunakan pada daerah endemik untuk mengidentifikasi pasien dengan tuberculous oeritonitis.
 Fibronektin
Fibronektin lebih berguna dalam membedakan antara keganasan dengan ascite steril dari protein total,LD,gamma-glitamyltransferase,pH,amylase,trigliserida,penghitungan leukosit dan pemeriksaan sitology.
 Laktat
Laktat cairan ascitic telah digunakan dengan pengukuran pH untuk membedakan SBP dari uncomplicated ascite.Walaupun tidak seakurat penghitungan leukosit,tapi memiliki nilai tertentu yang berguna dalam diagnosis SBP.Keganasan dan tuberculous ascite juga berhubungan dengan peningkatan kadar laktat.
 Creatinine dan Urea
Pengukuran kadar creatinine dan urea berguna dalam membedakan cairan peritoneal dan urin.Peningkatan nitrogen urea cairan peritoneal dan creatinin,berhubungan dengan peningkatan serum urea tapi normal pada serum creatinin,mengindikasikan adanya kebocoran kantung kemih.
 Bilirubin
Bilirubin cairan ascitic yang lebih besar dari 6.0 mg/dL mengindikasikan adanya choleperitoneum dari bocornya kantung kemih.
 pH
Berguna dalam diagnosis pasien SBP dengan cirrhotic ascite,khususnya jika disertai dengan penghitungan leukosit.Pasien dengan pH cairan ascite kurang dari 7.15 menunjukkan prognosis yang buruk.pH yang rendah juga ditemukan pada pasien dengan keganasan,ascite pankreatitis dan tuberculous perotonitis.
 Cholesterol
Berguna dalam memisahkan antara ascite keganasan dari cirrhotic ascite.
 Interleukin-8(IL-8)
Sitokin yang dihasilkan dari berbagai sel dalam respon terhadap stimuli seperti lipopolisakarida bakteri,yang tinggi pada SBP dibanding ascite yang steril.
 Tuberculostearic Acid(TSA-10-Methyloctadecanoic Acid)
Dideteksi pada 75% pasien dengan pulmonary tuberculous menggunakan kromatografi gas atau spctroscopy massa.Penghitungan TSA juga merupakan teknik yang berguna dalam mengidentifikasi tuberculous perotonitis ,tuberculous menigitis dan pneumonia.
 Tumor Markers
Penghitungan tumor marker dianggap memiliki sedikit nilai dalam identifikasi kecuali pada beberapa kasus dan untuk melihat respon pasien terhadap terapi dan deteksi awal pada adanya tumor.Dapat berguna juga ketika hasil pemerikasaan sitologi menunjukkan hasil yang negatif tapi kecurigaan terhadapat kegansan ascite tinggi.

Microbiological Examination
Bakteri pada SBP umumnya adalah flora normal pada usus dan lebih dari 92% adalah monomikroba.Bakteri aerobik gram negatif misalnya E.coli dan klebsilella pneumonia berperan pada dua per tiga kasus atau lebih di ikuti dengan S.pneumonia,Enterococcus sp dan jarang anaerob.